劳动(人事)争议调解文书样式

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　阿克苏地区劳动人事争议调解文书样式 目录 1. 劳动 （ （人事 ）争议调解申请登记表； 2. 劳动 （ （人事 ）争议调解申请书； 3. 劳动（ （人事 ）争议调解中心 （委员会 ）立案审批表； 4. 劳动（ （人事 ）争议调解中心 （委员会 ）不予受理调解案件通知书； 5. 劳动 （ （人事 ）争议调解中心 （委员会 ）受理调解案件通知书； 6. 劳动 （ （人事 ）争议调解中心 （委员会 ）参加调解案件通知书； 7. 授权委托书； 8. 法定代表人（或主要负责人）身份证明书； 9. 劳动 （ （人事 ）争议调解中心 （委员会 ）调查笔录； 10. 劳动（ （人事 ）争议调解中心 （委员会 ）调解笔录； 11. 劳动（ （人事 ）争议调解中心 （委员会 ）讨论案件笔录； 12. 劳动（ （人事 ）争议调解中心 （委员会 ）调解协议书； 13. 调解协议置换申请书； 14. 劳动 （ （人事 ）争议调解中心 （委员会 ）结束调解决定书； 15. 劳动（ （人事 ）争议调解中心 （委员会 ）调解意见书； 16. 送达回执； 17. 劳动（ （人事 ）争议调解中心 （委员会 ）结案审批表； 18. 劳动（ （人事 ）争议调解中心 （委员会 ）调解案卷； 19. 劳动 （ （人事 ）争议调解中心 （委员会 ）案卷目录。

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　劳动 （ 人事 ）

　争议调解申请登记表 申请时间 年 月曰午时分 申 请 人 姓名 性别 年龄

　电话

　住址

　邮编

　单位

　负责人

　地址

　电话

　被申 请人 名称

　电话

　地址

　邮编

　调解 请求

　申请 调解 事由

　承办人 处理 意见

　备注

　《调解申请登记表》说明 一、文书依据

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　《劳动争议调解仲裁法》第十条规定：发生劳动争议，当事人 可以到下列调解组织申请调解：

　（一）

　企业劳动争议调解委员会； （二）

　依法设立的基层人民调解组织； （三）

　在乡镇、街道设立的具有劳动争议调解职能的组织。

　《劳动争议调解仲裁法》第十二条规定：当事人申请劳动争议 调解可以书面申请，也可以口头申请。口头申请的，调解组织应当 当场记录申请人基本情况、申请调解的争议事项、理由和时间。

　《企业劳动争议协商调解规定》第二十一条规定：发生劳动争 议，当事人可以口头或者书面形式向调解委员会提出调解申请。

　申请内容应当包括申请人基本情况、调解请求、事实与理由。

　口头申请的，调解委员会应当当场记录。

　二、 文书使用范围及解决的问题 本文书供申请人口头申请调解时使用。

　三、 文书填写要求及注意事项 （一 ）

　申请人到劳动人事争议调解中心（委员会）口头申请调解， 承办人应当当场填写此登记表。其中 ，企业劳动争议调解委员会填写 《劳动争议调解申请登记表》，乡镇 （街道 ）和事业单位劳动人事争议 调解中心填写《劳动人事争议调解申请登记表》 。

　（二 ）

　对属于劳动 （人事 ）争议调解中心（委员会）受理范围，且案 情比较简单、争议不大、双方当事人自愿接受调解的劳动 （人事 ）争议 案件，承办人可以提供调解服务， 并将处理结果简明扼要地记载在“备 注”栏中。

　（三 ）申请人是劳动者的，“姓名”一栏应填写本人的姓名，“单位” 一

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　栏应填写本人的工作单位，“住址或地址”一栏应填写本人的住址。

　申请人是单位的，“姓名”一栏应填写法定代表人或主要负责人的姓 名，“单位”一栏应填写单位名称，“住址或地址”一栏应填写本单位的 地址。

　（四 ）“申请调解事由”一栏应当说明争议的基本事实和主要理由， 包括申请人与被申请人之间何时建立劳动关系、 劳动 （聘用 ）合同履行 情况，争议发生时间、争议内容、请求事项的法律依据，以及证据、 证据来源、证人姓名和住址等。

　（五 ）口头申请调解的情况应告知对方当事人。

　此登记表复印后一 式两份，副本送达对方当事人。

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　劳动（人事）争议调解申请书 申请人：姓名：

　_______ 性别：—民族：—出生年月：

　________________

　文化程度：

　_______ 工作单位：

　___________________________

　现住址：

　_________________________________________________

　联系电话：

　________________ 邮政编码：

　__________________

　被申请人（单位名称）：

　___________________________________________

　地址：

　___________________________________________________

　联系电话：

　__________________ 邮政编码：

　________________

　法定代表人：姓名：

　____________ 职务：

　___________________________

　请求调解事项：1 1、 ___________________________________________ ； 2 2、 _________________________________________ ； 3 3、 _________________________________________ 。

　事实和理由：

　______________________________________________________

　此致

　______ 劳动人事争议调解中心（委员会）

　申请人（签名）：

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　年 月曰

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　《调解申请书》说明 一、文书依据 《劳动争议调解仲裁法》第十条规定：

　发生劳动争议，当事 人可以到下列调解组织申请调解：

　（一）企业劳动争议调解委员会； （二）依法设立的基层人民调解组织； （三）在乡镇、街道设立的具 有劳动争议调解职能的组织。

　《劳动争议调解仲裁法》第十二条规定：当事人申请劳动争议 调解可以书面申请，也可以口头申请。

　《企业劳动争议协商调解规定》第二十一条规定：发生劳动争 议，当事人可以口头或者书面形式向调解委员会提出调解申请。

　申请内容应当包括申请人基本情况、调解请求、事实与理由。

　口头申请的，调解委员会应当当场记录。

　二、 文书使用范围及解决的问题 本文书供申请人书面申请调解时使用。

　三、 文书填写要求及注意事项 （一 ）

　企业劳动争议调解委员会使用 《劳动争议调解申请书》，乡镇 （街道 ）和机关事业单位劳动人事争议调解中心（委员会）使用《劳动 人事争议调解申请书》。

　（二 ）

　申请书应用钢笔书写或打印。由正本和副本组成，副本份 数根据被申请人人数提交，由劳动 （人事 ）争议调解中心（委员会）送 达被申请人。

　（三 ）事实和理由应当简明扼要。可以指导申请人区分不同案件 类型填

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　写几大必备要素：如解除终止劳动关系争议填写入职时间、 合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等；工伤 待遇争议填写工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定 时间、伤残等级、医疗期、本人工资、社会工伤保险缴纳情况、已 支付的工伤待遇等；劳动报酬争议填写工资标准、工资构成、工资 支付方式、工作时间等。内容较多时，可用同样大小纸张续页。

　（四 ）

　申请人签名一栏应由申请人本人、 法定代理人签名， 为用人单位的应加盖单位公章。复印件及打印件均应用钢笔签名， 修改处应注明姓名及日期。申请人

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　XX 劳动 （ 人事 ）

　争议调解中心（委员会）

　立案审批表

　______ 劳 （人 ）调案字〔 丨第号 申请人

　被申请人

　案情 摘要

　承办人 意见 承办人：

　年 月曰 审批 意见 负责人：

　年 月曰 备注

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　《立案审批表》说明 一、文书依据 《企业劳动争议协商调解规定》 第二十二条规定：调解委员会接 到调解申请后，对属于劳动争议受理范围且双方当事人同意调解的， 应当在 3 3个工作日内受理。

　《企业劳动争议协商调解规定》第二十三条规定 ：发生劳动争议， 当事人没有提出调解申请，调解委员会可以在征得双方当事人同意 后主动调解。

　《企业劳动争议协商调解规定》第二十五条规定 ：调解委员会根 据案件情况指定调解员或者调解小组进行调解，在征得当事人同意 后，也可以邀请有关单位和个人协助调解。

　二、文书使用范围及解决的问题 本文书为调解委员会办事机构的承办人， 对申请人的调解申请进 行审查后，报请调解委员会负责人批准立案时填写的格式文书。

　三、文书填写要求及注意事项 （一 ）案号：企业 劳动争议调解委员会 编 “X 劳调案字〔 丨第 号”乡镇、街道 和机关事业单位 劳动人事争议调解委员会 编 “X 劳人 调案字〔 丨第号” （下同 ）。

　（二 ）

　申请人、被申请人应写明劳动者与用人单位的全称。

　（三 ）

　案情摘要中应按申请人的调解申请简要概括案情， 人的调解请求事项及金额。

　（四 ）承办人收到调解申请后，应及时征求对方当事人是否同意 调解的意写明申请

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　见，同时从以下几个方面对申请人的调解申请进行审核：

　当事人的主体资格、申请事项是否属于劳动人事争议、是否有明确 的调解请求和事实理由等等。经审核，承办人应在承办人意见栏中 写明拟办意见。拟不予受理的，应写明不予受理的理由和依据。

　（五 ）

　审批意见由调解委员会主任或其授权的相关负责人签署意 见，如同意立案，应同时指定调解员或者调解小组处理此案。

　（六 ）

　受理或不予受理决定应自申请人申请调解之日起三个工作 日内作出。申请人申请调解的日期应以《调解申请登记表》记载的 日期或申请人正式递交完整材料的日期为准。

　（七 ）

　案件受理之日是指此表上负责人审批意见签署的日期。

　劳动人事争议的时限计算，从此表中审批负责人签批之日开始计算＜调解

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　XX 劳动 （ 人事 ）

　争议调解中心（委员会）

　不予受理案件通知书

　______ 劳 （人 ）调不字〔 丨第号 年 月 日送来的劳动 （人事 ）争议调解申请书已收悉。

　根据《劳 动争议调解仲裁法》和《企业劳动争议协商调解规定》等规定，经 本委审查，申请书中所提出的调解请求不符合受理条件，本委决定 不予受理。主要理由如下：

　特此通知 XX 劳动 （人事 ）争议调解中心（委员会）（盖章）

　年 月曰

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　XX 劳动 （ 人事 ）

　争议调解中心（委员会）

　不予受理案件通知书（存根）

　_____ 劳（人）调不字〔 丨第 年 月 日送来的劳动 （人事 ）争议调解申请书收悉。根据《劳 动争议调解仲裁法》和《企业劳动争议协商调解规定》等规定，经 本委审查，申请书中所提出的调解请求不符合受理条件，本委决定 不予受理。主要理由如下：

　特此通知。

　XX 劳动 （人事 ）争议调解中心（委员会）

　年 月曰

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　《不予受理案件通知书》及存根说明 一、文书依据 《企业劳动争议协商调解规定》 第二十二条规定：调解委员会接 到调解申请后，对属于劳动争议受理范围且双方当事人同意调解的， 应当在 3 3个工作日内受理。对不属于劳动争议受理范围或者一方当 事人不同意调解的，应当做好记录，并书面通知申请人。

　二、 文书使用范围及解决的问题 本通知书是调解委员会对不予受理的案件，通知申请人时填用 的格式文书。

　三、 文书填写要求及注意事项 （一 ）

　经调解委员会审核，认为不符合受理条件，或对方当事人 不同意调解的，制作不予受理通知书，书面通知申请人。

　（二 ）

　本通知书应在收到调解申请之日起三个工作日内送达申请 人。

　（三 ）

　填写本通知书应着重写明不予受理的理由， 女口：申请人与本 争议无直接利害关系；申请人的调解请求不属于劳动人事争议处理 范围；申请人无具体的调解请求和事实理由；被申请人主体不适格， 或对方当事人不同意调解等。

　（四 ）

　本通知书送达申请人时，应同时填写送达回证。

　（五 ）

　本文书用 3 A3 纸印刷，左为存根，右为正文，中间虚线相隔， 使用时中间盖印章或骑缝章。

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　XX 劳动 （ 人事 ）

　争议调解中心（委员会）

　受理案件通知书

　_____ 劳 （人 ）调案字〔 丨第号 年 月 日送来的劳动 （人事 ）争议调解申请书已收悉。根 据《劳动争议调解仲裁法》和《企业劳动争议协商调解规定》等相 关规定，经本委审查，申请书中的调解请求符合受理条件，本委决 定受理。现将有关事项通知如下：

　一、 请你（单位）在送达回执上签收本通知。如需委托代理人 的请填写授权委托书，于 年 月 日前提交本委。申请人是 用人单位的同时提交法定代表人身份证明书。

　二、 本委决定由调解员

　、 、 负责处理本案。本委 定于 年 月曰时在 组织双方进行调 解，请准时出席。如无正当理由逾期不到场，贝 y y 视为自动放弃调解。

　三、 本委联系电话：

　联系人：

　XX 劳动 （人事 ）争议调解中心（委员会）（盖章）

　年 月曰 附：法定代表人身份证明书、授权委托书各一份。

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　XX 劳动 （ 人事 ）

　争议调解中心（委员会）

　受理案件通知书（存根）

　____ 劳（人）调案字〔 丨第号 年 月 日送来的劳动 （人事 ）争议调解申请书收悉。根据 《劳动争议调解仲裁法》和《企业劳动争议协商调解规定》等相关 规定，经本委审查，申请书中的调解请求符合受理条件，本委决定 受理。现将有关事项通知如下：

　一、 请你（单位）在送达回执上签收本通知。如需委托代理人 的请填写授权委托书，于 年 月 日前提交本委。申请人是用 人单位的同时提交法定代表人身份证明书。

　二、 本委决定由调解员

　、 、 负责处理本案。本委 定于 年 月曰时在 组织双方进行调 解，请准时出席。如无正当理由逾期不到场，贝 y y 视为自动放弃调解。

　三、 本委联系电话：

　联系人：

　XX 劳动 （人事 ）争议调解中心（委员会）

　年 月曰 附：法定代表人身份证明书、授权委托书各一份。

　《受理案件通知书》及存根说明 一、 文书依据

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　《企业劳动争议协商调解规定》 第二十二条规定：调解委员会接 到调解申请后，对属于劳动争议受理范围且双方当事人同意调解的， 应当在 3 3 个工作日内受理。

　二、 文书使用范围及解决的问题 本通知书是调解委员会对决定受理的案件，通知申请人时填用 的格式文书。

　三、 文书填写要求及注意事项 （一 ）

　经调解委员会审核，认为符合受理条件，且对方当事人同 意调解的，制作本受理通知书，书面通知申请人。

　（二 ）

　本通知书应在收到调解申请之日起三个工作日内送达申请 人。

　（三 ）

　本通知书送达申请人时， 应同时填写送达回证。

　送达本通知 时，可随同送达授权委托书，申请人如是用人单位的，应随同送达 法定代表人 （或主要负责人 ）身份证明书一份。申请人送交授权委托 书、法定代表人身份证明书的具体时间由调解委员会指定。

　（四 ）

　本文书用 3 A3 纸印刷，左为存根，右为正文，中间虚线相隔， 使用时中间盖印章或骑缝章。

　XX 劳动 （ 人事 ）

　争议调解中心（委员会）

　参加案件调解通知书

　_____ 劳 （人 ）调案字〔 本委决定受理 与你（单位）劳动 （人事 ）争议一案。

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　根据《劳动争议调解仲裁法》和《企业劳动争议协商调解规定》等 相关规定，现将有关事项通知如下：

　一、 请你（单位）在送达回执上签收本通知。并在收到申请书 副本后的七日内，向本委提交答辩书和有关证据。如需委托代理人 的请填写授权委托书，于 年 月 日前提交本委。被申请人是单 位的同时提交法定代表人身份证明书。

　二、 本委决定由调解员

　_______________ 负责处理本案。本委定于 年 月 日时在 组织双方进行调解，请准 时出席。如无正当理由逾期不到场，则视为自动放弃调解。

　三、 本委联系电话：

　联系人：

　XX 劳动 （人事 ）争议调解中心（委员会）（盖章）

　年 月曰 附：申请书副本、法人代表身份证明书、授权委托书各一份。

　XX 劳动 （ 人事 ）

　争议调解中心（委员会）

　参加案件调解通知书（存根）

　____ 劳（人）调案字〔 丨第号 本委决定受理 与你（单位）劳动 （人事 ）争议一案。

　根据《劳动争议调解仲裁法》和《企业劳动争议协商调解规定》等 相关规定，现将有关事项通知如下：

　一、 请你（单位）在送达回执上签收本通知。并在收到申请书

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　副本后的七日内，向本委提交答辩书和有关证据。如需委托代理人 的请填写授权委托书，于 年 月 日前提交本委。被申请人是单 位的同时提交法定代表人身份证明书。

　二、 本委决定由调解员

　_______________ 负责处理本案。本委定于 年 月 日时在 组织双方进行调解，请准 时出席。如无正当理由逾期不到场，则视为自动放弃调解。

　三、 本委联系电话：

　联系人：

　XX 劳动 （人事 ）争议调解中心（委员会）

　年 月曰 附：申请书副本、法人代表身份证明书、授权委托书各一份。

　《参加案件调解通知书》及存根说明 一、 文书依据 《企业劳动争议协商调解规定》 第二十二条规定：调解委员会接 到调解申请后，对属于劳动争议受理范围且双方当事人同意调解的， 应当在 3 3个工作日内受理。

　二、 文书使用范围及解决的问题 本通知书是调解委员会对决定受理的案件，通知被申请人参加 案件调解时填用的格式文书。

　三、 文书填写要求及注意事项 （一 ）

　经调解委员会审核，认为符合受理条件， 应制作本通知书， 书面通知被申请人。

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　（二 ）

　本通知书应在收到调解申请之日起三个工作日内送达被申 请人。

　（三 ）

　本通知书送达被申请人时， 应同时填写送达回证。

　送达本通 知时，可随同送达申请书副本、授权委托书、法定代表人 （或主要负 责人 ）身份证明书一份。被申请人送交授权委托书、法定代表人身份 证明书的具体时间由调解委员会指定。

　（四 ）

　本文书用 3 A3 纸印刷，左为存根，右为正文，中间虚线相隔， 使用时中间盖印章或骑缝章。

　授权委托书

　______ 劳动 （人事 ）争议调解中心（委员会）：

　你委受理

　_________ 申请调解劳动 （人事 ）争议一案，依照法律规 定，特委托下列人员为我方代理人：

　1 1、 姓名 ________ 性别 年龄 工作单位

　________________________

　职务 ______ 住址 __________________________ 联系电话 __________

　邮政 编码 _________ 。

　2 2、 姓名

　_______ 性别 ____ 年龄 _________ 工作单位 ______________

　职务 ______ 住址 __________________________ 联系电话 __________

　邮政 编码 _________ 。

　委托事项和权限如下：

　1 1、 一般代理：

　2 2、 特别代理：

　委托人（签名或盖章）：

　受委托人（签名或盖章）：

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　年 月曰 授权委托书》说明 一、文书依据 《劳动争议调解仲裁法》第二十四条规定：当事人可以委托代 理人参加仲裁活动。委托他人参加仲裁活动，应当向劳动争议仲裁 委员会提交有委托人签名或者盖章的委托书，委托书应当载明委托 事项和权限。

　二、文书使用范围及解决的问题 本文书是供劳动人事争议双方当事人委托参加调解活动的委托 代理人填用的格式文书。

　三、文书填写要求及注意事项 （一 ）当事人可以委托下列人员作为代理人：

　1 1、律师； 2 2、当事人的近亲属； 3 3、有关社会团体或者所在单位推荐的人； 4 4、有正当理由经仲裁委员会许可的其他公民。

　部分地区有关于公民代理人的特殊规定，在审核代理人资格时 予以注意。

　（二 ）

　委托人是单位的，应写明单位全称并加盖公章；委托人是 个人的，应由委托人签名或盖章；受委托人应签名或盖章，然后递 交劳动 （人事 ）争议调解中心（委员会）

　。

　（三 ）委托事项和权限应注明具体权限。一般代理指代为参加调 解，代签调解文书。特别代理指代为参加仲裁，代为承认、放弃、 变更、增加调解请求，进行和解、调解，代签法律文书、代为提起 仲裁和诉讼等。如无具体授权的，代理人无权代为承认、放弃、变 更仲裁请求，进行和解，提起反申请、请求和接受调解。

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　（四 ）本委托书一式二份，一份提交劳动 （人事 ）争议调解委员会， 一份交受委托人。

　表 8 8 -23 -

　 法定代表人（或主要负责人）

　身份证明书

　______ 劳动 （人事 ）争议调解中心（委员会）：

　_________ 同志现任我单位 _________ 职务，为法定代表人（或主要 负责人），特此证明。

　附：法定代表人（或主要负责人）：

　性别：

　年龄：

　民族：

　住址：

　联系电话：

　邮政编码：

　单位全称（盖章）：

　年 月曰 注：本身份证明书由用人单位填写，向劳动 （人事 ）争议调解中 心（委员会）提交。

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　 《法定代表人 （ 或主要负责人 ）

　身份证明书》说明 一、 文书依据 《企业劳动争议协商调解规定》第三十二条规定：调解委员会 应当建立健全调解登记、调解记录、督促履行、档案管理、业务培 训、统计报告、工作考评等制度。

　二、 文书使用范围及解决的问题 本文书为用人单位一方向劳动 （人事 ）争议调解委员会提交的用 于证明单位法定代表人 （或主要负责人 ）身份的证明文书。

　三、 文书填写要求及注意事项 （一 ）

　本证明书为填充式，在结尾部应写明用人单位的全称， 在日 期上加盖单位印章。

　（二 ）

　企业、事业单位、机关、团体的主要 （行政 ）负责人为本单位 的法定代表人，一般以工商行政部门登记的或事业单位法人登记资 料为准。

　表 9 9 -25 -

　 XX 劳动 （ 人事 ）

　争议调解中心（委员会）

　调查笔录 调查时间：

　年 月 日时分至时分 调查地点：

　调查人：

　记录人：

　被调查人姓名: 性别：

　年龄 职务：

　工作单位：

　电话：

　邮编：

　地（住）址：

　调查情况：

　 被调查人签名:

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　 调查人签名：

　表 9 9 -27 -

　 《调查笔录》说明 一、 文书依据 《劳动争议调解仲裁法》第十三条规定：调解劳动争议，应当 充分听取双方当事人对事实和理由的陈述，耐心疏导，帮助其达成 协议。

　《企业劳动争议协商调解规定》第二十五条规定：调解委员会 根据案件情况指定调解员或者调解小组进行调解，在征得当事人同 意后，也可以邀请有关单位和个人协助调解。

　调解员应当全面听取双方当事人的陈述，采取灵活多样的方式 方法，开展耐心、细致的说服疏导工作，帮助当事人自愿达成调解 协议。

　《企业劳动争议协商调解规定》第三十二条规定：调解委员会 应当建立健全调解登记、调解记录、督促履行、档案管理、业务培 训、统计报告、工作考评等制度。

　二、 文书使用范围及解决的问题 本文书是调解人员在调解案件过程中，依法向有关知情人员或 单位进行调查作记录时使用的文书。

　三、 文书填写要求及注意事项 （一 ）为保证笔录的真实性、 合法性，记录完毕应交被调查人阅读 （或念给被调查人听 ），如发现有错记、漏记，应当面纠正、补记，经 校阅无误，应当由被调查人在笔录的每一页下方签名，最后一页除 签名外还要注明日期、时间。

　（二 ）调查笔录本页不够用时，可接用专用笔录纸记录

　表 10 -28 -

　 XX 劳动 （ 人事 ）

　争议调解中心（委员会）

　调解笔录 时间：

　年 月 日时至时 地点：

　案号：

　劳 （人 ）调案字［ ］第号 案由：

　调解主持人：

　调解员：

　书记员：

　申请人：

　委托代理人：

　被申请人：

　委托代理人：

　第三人：

　委托代理人：

　调解情况：

　__________________________________________________________

　表 11 -29 -

　 《调解笔录》说明 一、 文书依据 《劳动争议调解仲裁法》第三条规定：解决劳动争议，应当根 据事实，遵循合法、公正、及时、着重调解的原则，依法保护当事 人的合法权益。

　《企业劳动争议协商调解规定》第三十二条规定：调解委员会 应当建立健全调解登记、调解记录、督促履行、档案管理、业务培 训、统计报告、工作考评等制度。

　二、 文书使用范围及解决的问题 本文书为对劳动人事争议案件进行调解的笔录。

　三、 文书填写要求及注意事项 （一 ）

　双方当事人同意调解并在调解员的主持下进行调解的， 可以 使用本笔录记录调解的过程及调查核实的事实等。

　（二 ）

　本笔录中“案号”一栏应填写本案受理通知书等调解文书的同 一个编号。

　（三 ）

　调解笔录应如实记录调解的全部活动， 包括当事人和其他调 解参加人的活动。

　（四 ）

　调解笔录由双方当事人、 调解员和其他调解参加人阅后在笔 录最后一页的下方签字或盖章。如他们认为记录有误或有遗漏的， 应进行补正。

　（五 ）

　增加的续页应注明页数。

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　 XX 劳动 （ 人事 ）

　争议调解中心（委员会）

　讨论案件笔录 案号：

　___________________________________

　案由：

　________________________________________________________

　讨论时间：

　____________________________________

　讨论地点：

　____________________________________

　出席委员姓 —— 缺席委员姓名：

　____________________________________

　记录人：

　___________________________________

　调解中心（委员会）办公室汇报案情、调解中心（委员会）讨 论记录与调解意见：

　表 11 -31 -

　 《讨论案件笔录》说明 一、 文书依据 《企业劳动争议协商调解规定》第二十五条规定：调解委员会 根据案件情况指定调解员或者调解小组进行调解，在征得当事人同 意后，也可以邀请有关单位和个人协助调解。

　《企业劳动争议协商调解规定》第三十二条规定：调解委员会 应当建立健全调解登记、调解记录、督促履行、档案管理、业务培 训、统计报告、工作考评等制度。

　二、 文书使用范围及解决的问题 本文书为调解委员会在调处重大集体劳动人事争议过程中讨论 案件时使用的格式文书。

　三、 文书填写要求及注意事项 （一 ）

　本文书应如实记载调解会议讨论评议案件的全过程， 件的事实、证据、责任分担等问题，保持发言原意。

　（二 ）

　讨论的结果一定要记录得明确具体， 不可模棱两可， 的不同意见必须如实记入笔录。

　（三 ）

　参与讨论人员应在笔录中签名。增加的续页要注明页数。针对案 讨论中

　表 12 -32 -

　 XX 劳动 （ 人事 ）

　争议调解中心（委员会）

　调解协议书

　______ 劳 （人 ）调案字 ［

　］第号 申请人：姓名，性别，民族，家庭住址，联系电话。

　委托代理人：

　住址：

　被申请人（单位名称）：

　法定代表人：

　职务：

　委托代理人：

　住址：

　调解请求事项：

　调解的过程与结果：申请人因 与被申请人发生争议 于 年 月 日向本委申请调解。本委受理后经查证：

　（事实）。

　年 月 日在本调解中心（委员会）的主持下，当事人双方平 等自愿、协商一致，依法达成如下解决纠纷之协议：

　1 1、…… 2 2、…… 本调解协议书一式三份，申请人、被申请人及调解委员会各执 一份。本协议书自双方当事人和调解员签字或盖章并加盖调解委员 会印章后生效。

　依照《劳动合同法》和《劳动争议调解仲裁法》等规定，当事 人双方应当依法自觉履行本调解协议，如果一方当事人在协议约定

　- 33 -

　 期限内不履行本协议的，另一方当事人可依法申请仲裁。

　申 请 人：

　被申请人：

　委托代理人：

　委托代理人：

　年 月 日 年 月 日 调解员（签名）

　：

　XX 劳动 （人事 ）争议调解中心（委员会）（盖章）

　年月日 年月日

　- 34 -

　 《调解协议书》说明 一、文书依据 《劳动争议调解仲裁法》第十四条规定：经调解达成协议的， 应当制作调解协议书。调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经 调解员签名并加盖调解组织印章后生效，对双方当事人具有约束力， 当事人应当履行。

　《企业劳动争议协商调解规定》 第二十六条规定：经调解达成 调解协议的，由调解中心（委员会）制作调解协议书。调解协议书 应当写明双方当事人基本情况、调解请求事项、调解的结果和协议 履行期限、履行方式等。调解协议书由双方当事人签名或者盖章， 经调解员签名并加盖调解中心（委员会）印章后生效。调解协议书 一式三份，双方当事人和调解委员会各执一份。

　 《企业劳动争议协商调解规定》 第二十七条 规定：生效的调解 协议对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。

　二、 文书使用范围及解决的问题 本文书为当事人达成调解协议后，调解中心（委员会）根据调 解协议制作的具有约束力的格式文书。

　三、 文书填写要求及注意事项 （一 ）

　当事人的基本情况，包括劳动者的姓名、性别、出生年月日、 原籍、现住址；委托代理人的姓名、性别、出生年月日、工作单位 及职务，律师只需写姓名及律师事务所所名；单位的名称、住所、 法定代表人 （主要负责人 ）姓名、职务以及委托代理人的情况等。

　（二 ）

　调解协议书需列明申请人的调解请求事项及金额。

　（三 ）调解协议书中可简要列明查明的事实。

　事实清楚、 争议不大 - 35 -

　 的案件，“调解过程”部分可省略，在写明申请人的请求事项及金额后， 直接列明当事人达成的调解协议。

　（四 ）调解协议的内容必须反映双方的真实意思， 且不能违反法律 规定，须具有可执行性。当事人达成的调解协议应当写明协议履行 时间、履行的方式、支付的金额。

　（五 ）调解协议书一式三份， 由双方当事人签名或者盖章， 经调解 员签名并加盖调解组织印章，经双方当事人签收后即生效。

　- 36 -

　 表 13 调解协议置换申请书

　______ 劳动人事争议仲裁委员会：

　_____________ 因 _________ 等与 _______ 发生劳动 （人事 ）

　争议，于 _____ 年_月_日向 __ 劳动 （人事 ）争议调解中心（委 员会）申请调解，经双方平等自愿、协商一致，达成调解协议。经 当事人双方同意，特申请将该调解协议书置换为仲裁调解书。

　附：

　______ 劳 （人 ）调案字 ［

　］第 号调解协议书一份 申请人（签名或盖章）：

　被申请人（签字或盖章）：

　年 月曰

　- 37 -

　 置换申请书》说明 一、文书依据 《企业劳动争议协商调解规定》第二十七条规定：生效的调解 协议对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。

　双方当事人可以自调解协议生效之日起 15 日内共同向仲裁委员 会提出仲裁审查申请。仲裁委员会受理后，应当对调解协议进行审 查，并根据《劳动人事争议仲裁办案规则》第 五十四 条规定，对程 序和内容合法有效的调解协议，出具调解书。

　二、文书使用范围及解决的问题 本文书是经双方当事人同意，向劳动人事争议仲裁委员会申请 将调解协议书置换成仲裁调解书时使用的文书。

　三、文书填写要求及注意事项 （一 ）申请将调解协议书置换成仲裁调解书的主要目的， 在于加固 调解协议的效力。仲裁委员会根据调解协议制作的仲裁调解书具有 强制执行力。

　（二 ）此申请书必须双方当事人都同意并签字或盖章， 连同调解协 议书 （一份 ）一并提交当地劳动人事争议仲裁委员会。

　- 38 -

　 表 14 XX 劳动 （ 人事 ）

　争议调解中心（委员会）

　结束调解决定书 劳 （人 ）调定字 ［

　］第 号 案号 劳（人）调案字［ ］第号 结束 调解 理由 结束调解的理由如下：

　一、 申请人自动撤回劳动 （ 人事）争议调解申请书； 二、 被申请人不同意调解； 三、 当事人无正当理由未在规定时间到场参加调解活动； 四、 调解活动已超过法定调解时限，且当事人不同意续 延调解期限； 五、 其他结束调解的理由：

　结束 时间 年 月 日 审批 意见 XX 劳动（人事）争议调解中心（委员会）负责人（签名）：

　年 月 日 备注

　《结束调解决定书》说明 -39 -

　 一、 文书依据 《劳动争议调解仲裁法》第十四条规定：自劳动争议调解组织 收到调解申请之日起十五日内未达成调解协议的，当事人可以依法 申请仲裁。

　《企业劳动争议协商调解规定》第二十九条规定：调解委员会 调解劳动争议，应当自受理调解申请之日起 5 15 日内结束。但是，双 方当事人同意延期的可以延长。

　在前款规定期限内未达成调解协议的，视为调解不成。

　二、 文书使用范围及解决的问题 本文书是因调解不成等原因需结束调解时，由承办人填写报调 解委员会主任审批的格式文书。

　三、 文书填写要求及注意事项 （一 ）

　根据上述规定，调解中心（委员会）的调解期限只有十五天 （而且是自然日），自收到调解申请之日起十五日内必须结案，超过 十五日就不能再调解。在此期间，如果没有达成调解协议，即视为 调解不成。这时，应告知当事人任何一方都可以向劳动人事争议仲 裁委员会申请仲裁，也可以向人力资源社会保障行政部门投诉。

　（二 ）

　如经调解中心（委员会）调解达不成协议，应如实记录，并 在调解意见书上说明情况，同时告知当事人在规定的期限内向当地 劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。

　（三 ）

　审批意见由调解中心 （委员会）主任或其授权的相关负责人 签署意见。

　表 15

　-40 -

　 XX 劳动 （ 人事 ）

　争议调解中心（委员会）

　调解意见书

　___ 劳 （人 ）调意字 ［

　］第号 申请人：姓名，性别，民族，家庭住址，联系电话。

　委托代理人：

　住址：

　被申请人（名称）：

　法定代表人：

　职务：

　委托代理人：

　住址：

　申请人因

　___________ 与被申请人发生争议于

　__________ 年 _____ 月 日向本委申请调解。本委受理后于

　__________ 年—月—日依法组织双方 调解，调解未达成协议，调解无效。

　经本委查证：（事实）属实，双方无异议。本中心（委）认为：

　被申请人 （单位 ）对申请人

　________________________ 的处理意见是正确 的，但是对

　______________ 却是违反了

　_______ 的有关规定，因此是不 正确的。为此，本委提出如下调解意见：

　本调解意见书一式三份，申请人、被申请人及调解中心（委员 会）各执一份。

　双方当事人在接到本调解意见书后可以向其他具有劳动 （人事 ）

　争议调解职能的调解组织申请调解或依法向 XX 劳动人事争议仲裁 委员会申请仲裁 （地址：

　联系电话：

　）。

　调解中心（委员会）主任（签章）：

　XX 劳动 （人事 ）争议调解中心（委员会）（盖章）

　- 41 -

　 年 月曰 《调解意见书》说明 一、 文书依据 《企业劳动争议协商调解规定》第二十九条规定：调解委员会 调解劳动争议，应当自受理调解申请之日起 5 15 日内结束。但是，双 方当事人同意延期的可以延长。

　在前款规定期限内未达成调解协议的，视为调解不成。

　《企业劳动争议协商调解规定》第三十条规定：当事人不愿调 解、调解不成或者达成调解协议后，一方当事人在约定的期限内不 履行调解协议的，调解委员会应当做好记录，由双方当事人签名或 者盖章，并书面告知当事人可以向仲裁委员会申请仲裁。

　二、 文书使用范围及解决的问题 本文书是因调解不成等原因，由调解中心（委员会）告知双方 当事人法律救济渠道的格式文书。

　三、 文书填写要求及注意事项 （一 ）

　制发此意见书的目的， 在于帮助沟通争议双方当事人的法律 救济渠道。

　（二 ）

　本意见书一式三份，申请人、被申请人及调解委员会各执一 份。

　（三 ）

　意见书中应注明其他具有劳动 （人事 ）争议调解职能的调解组 织申请调解或劳动人事争议仲裁委员会的联系地址和方式等。

　-42 -

　 表 16 : XX 劳动 （ 人事 ）

　争议调解中心（委员会）

　送达回证

　______ 劳 （人 ）调案字〔 丨第号 受送达 人

　案 由

　送达单 位或 地点

　执 行 送达人

　送达文 件 签发人 送达人 送达 方式 收到时间 受送 达人 签名 代收人 与受送 达人的 关系 不能送达理 由

　 年 月曰时

　月曰时

　月曰时

　月曰时

　月曰时

　月曰时

　月曰时

　- 43 -

　 备注

　-44 -

　 《送达回证》说明 一、 文书依据 《企业劳动争议协商调解规定》第三十二条规定：调解委员会 应当建立健全调解登记、调解记录、督促履行、档案管理、业务培 训、统计报告、工作考评等制度。

　二、 文书使用范围及解决的问题 本文书是供调解委员会送达各种调解文书时填用的格式文书。

　三、 文书填写要求及注意事项 （一 ）

　送达调解文书，应当直接送交受送达人。

　受送达人是公民的， 本人不在，送交他的同住成年家属签收，同时在“代受人与受送达人 的关系”一栏注明。；受送达人是法人或者其他组织的， 应当由法人的 法定代表人、其他组织的主要负责人或者该法人、组织负责收件的 人签收；受送达人有委托代理人的，可以送交其代理人签收；受送 达人已指定代收人的，送交代收人签收。受送达人的同住成年家属， 法人或者其他组织的负责收件的人，委托代理人或者代收人在送达 回证上签收的日期为送达日期。

　（二 ）

　调解文书不宜采用留置送达等其他送达方式。

　- 45 -

　 表 17 XX 劳动 （ 人事 ）

　争议调解中心（委员会）

　结案审批表

　_____ 劳（人）调案字〔 丨第号 案由

　申请人

　被申请人

　案情 摘要

　调解委员 会办公室 意 见 年 月曰 审批 意见 年 月曰

　-46 -

　 《结案审批表》说明 一、 文书依据 《劳动争议调解仲裁法》第十四条规定：自劳动争议调解组织 收到调解申请之日起十五日内未达成调解协议的，当事人可以依法 申请仲裁。

　《企业劳动争议协商调解规定》第二十九条规定：调解委员会 调解劳动争议，应当自受理调解申请之日起 5 15 日内结束。但是，双 方当事人同意延期的可以延长。

　在前款规定期限内未达成调解协议的，视为调解不成。

　二、 文书使用范围及解决的问题 本文书是为调解委员会调处劳动人事争议结案时，由承办人填 写报调解委员会主任审批的格式文书。

　三、 文书填写要求及注意事项 （一 ）

　调解委员会自收到调解申请之日起十五日内必须结案。

　无论 调解成功与否，超过十五日就不能再调解。

　（二 ）

　调解委员会办公室拟办意见应写明调解结果、是否同意结 案等处理意见，由调解员签名，并另附处理结果的有关文书，如调 解协议书、调解意见书等。

　（三 ）

　审批意见由调解委员会主任或其授权的相关负责人签署意 见。

　- 47 -

　 表 18 XX 劳动 （ 人事 ）

　争议调解中心（委员会）

　调解案卷 埶人 ）

　调案字 ［ ］ 第号 案 由

　处理结果

　申请人

　被申请人

　首席调解员 调解员 调解员 书记员

　 立案 日期 年 月曰 结案 日期 年 月 日 归档 日期 年 月曰 归档 编号 年 第 号 卷内共 页 保存 期限

　-48 -

　 《案卷封面》说明 一、文书依据 《企业劳动争议协商调解规定》第三十二条规定：调解委员会 应当建立健全调解登记、调解记录、督促履行、档案管理、业务培 训、统计报告、工作考评等制度。

　二、 文书使用范围及解决的问题 调解案卷 （封面 ）供调解中心（委员会）调处争议案件终结后，将 处理过程中形成的材料分别装订、归档管理和使用。

　三、 文书填写要求及注意事项 （一 ）

　本封面可用硬纸制作，应打印或用钢笔、毛笔填写，字迹工 整。

　（二 ）

　“案由”一栏应与案卷中调解协议书、结案审批表等记载的案 由一致。

　（三 ）

　“处理结果” 一栏应注明是调解成功结案、调解不成结案、不 予受理等具体结案方式。

　（四 ）

　卷内材料应打印连续页码，封面及底页均需打印页码。

　（五 ）

　立卷人填写归档日期，并按规定保存期限送交档案室统一保 管。

　- 49 -

　 表 19 XX 劳动 （ 人事 ）

　争议调解中心（委员会）案卷目录 序号 文书名称 页次

　-50 -

　 《案卷目录》说明 一、 文书依据 《企业劳动争议协商调解规定》第三十二条规定：调解委员会 应当建立健全调解登记、调解记录、督促履行、档案管理、业务培 训、统计报告、工作考评等制度。

　二、 文书使用范围及解决的问题 本文书为调解中心（委员会）处理争议案件终结后，归档登记 案卷材料时使用。

　三、 文书填写要求及注意事项 （一 ）

　本目录应打印或用钢笔、 碳素笔填写，字迹工整，准确无误 （二 ）

　卷内材料应打印连续页码，封面及底页均需打印页码。

　（三 ）

　立卷人应当签名，并注明装订日期。

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