某区困难教职工登记表
2020 年 XX 教育系统困难教职工登记表 单位（盖章）
填表日期：
年 月
日 姓名
性别
年龄
职务
家庭住址
联系电话
身体状况
家庭主要困难
家庭赡养状况 姓名 称谓 年龄 工作单位（就读学校）
收入
家庭月总收入
月赡养支出
月人均收入
家庭困难主要原因 1．经济收入少：失业
人；待业
人；内退
人。企业效益差
人。
2．家庭负担重
。
3．严重疾病
。
4．丧偶、单亲、伤残
。
5．其他
。
基层工会意见
年
月
日 系统工会意见
年
月
日
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