抗生素在妊娠哺乳期的合理应用

妊娠哺乳期的妇女作为特殊的人群，当患有感染性疾病时，如何合理应用抗菌素，既能控制感染，又不至于对母儿造成不良影响，是每个产科医师十分重视的问题。为了保障母婴健康，应加强围生期抗生素的正确合理应用。

妊娠、哺乳期合并感染性疾病时，医生必须权衡抗菌药物的治疗作用及对围生儿的危害性。美国食品和药品管理局（FDA）根据药物对胎儿安全性的不同进行安全等级分类，以提示人们安全选用药物：A类：已在人类进行过病例对照研究，证明对胎儿无危害；B类：动物实验研究证明对胎儿无危害，但无人类的研究，或动物证明对子代有不良作用，但在人类研究中未发现有此类结果；C类：尚无很好的动物实验或人类研究发现对动物有不良作用，但在人类无研究资料证明；D类：对胎儿肯定有危害，但治疗作用大于其危害性，有时仍需使用；X类：对胎儿的危害性超过其治疗作用，可致畸形或严重的不良后果，孕期不应使用。至今尚无A类抗菌药物，妊娠哺乳期推荐使用B类抗菌素，慎用C类抗菌药物，不用D类或X类[1]。

1 妊娠期母儿对抗生素的药物代谢动力学特点

①妊娠期胃肠道平滑肌张力降低，排空时间延长，加之早孕呕吐等反应，口服药物吸收少，药物达峰时间长。②孕期循环血量的增加，血液稀释，使抗菌药物分布容积增加，孕妇血药浓度降低。③妊娠期由于母儿代谢产物增多，肾血流量及肾小球滤过率增加，药物排泄快，半衰期缩短，血药峰浓度降低。④大多数抗菌药物以被动转运的方式通过胎盘屏障进入胎儿循环，使母体血药峰浓度降低。⑤抗菌药物通过胎盘屏障或乳汁进入胎儿或新生儿体内，由于肝脏尚未发育成熟，解毒功能不足，对药物的生物转化功能不完善，以及肾脏排泄功能低下，均能导致药物蓄积中毒。

2 妊娠哺乳期如何安全使用抗生素

2.1 药物的致畸作用与用药剂量、疗程长短，以及遗传因素有关，但更主要的还是与药物的性质及用药时的胎龄关系密切[2]。①不致畸期：受精后一周内，受精卵尚未种植于子宫膜，一般不受孕妇用药影响。②致畸不易感期：受精后8～14天内，受精卵刚植入子宫内膜，胚层尚未分化，药物的影响除致流产外，并不致畸，此期药物对胚胎的影响是按“全或无”的规律发生影响的。③致畸高度易感期：受精后3～8周是胚胎发育的重要阶段，各器官的萌芽都在这阶段分化发育，最易受药物和外界的影响而致畸。④致畸易感相互交叉性：由于许多器官发育时间有交叉，其致畸易感期也相互交叉，这就是同一种有害药物可导致多个器官发生畸形。⑤受精后第9周至足月：大多数器官分化已基本完成，此时用药可引起中枢神经系统损害、肝、肾毒性、核黄疸及出血倾向等围生儿并发症。

2.2 哺乳期妇女使用抗菌药物必须权衡利弊，为了减少药物对乳儿影响，乳母可在哺乳后30～60min或下一次哺乳前3～4h服药，这段时间大部分药物在母体中被清除，乳汁中的药浓度将相对低些，必要时母体暂停授乳[3]。

3 妊娠哺乳期最常用且较安全的抗菌药物。FDA归为B类药

3.1 青霉素类：属B一内酰胺类，是广谱抗生素，其作用机制是破坏细菌的细胞膜，使细菌在繁殖期死亡，由于抗菌作用强、疗效高、毒性低久用不衰，其缺点是过敏反应，抗菌谱窄，不耐酸不能口服。第二代羟氨青霉素，第三代如美洛西林钠等半合成青霉素制剂弥补了上述缺点，而且抗菌谱广，对绿脓杆菌有较强的杀灭作用。

3.2 头孢菌素类：属B一内酰脂类，其理化特性，作用机制及临床应用方面与青霉素类似，其抗菌谱广，对酸对酶稳定，无毒性，不致畸。常用头孢氨苄、头孢拉啶、头孢唑啉钠、头孢哌酮钠、头孢塞肟钠、头孢曲松钠均属第三代头孢菌素。

3.3 大环内脂类：其作用机制为阻碍细菌蛋白的合成，抑制细菌的生长，其抗菌谱与青霉素类似，血药浓度不高，但分布好，利用度高，毒性低。作为青霉素过敏的首选药，对支原体、衣原体、弓形体感染也有效。常用：红霉素、罗红霉素、螺旋霉素、阿齐霉素。

4 妊娠哺乳期慎用的抗菌药物

4.1 氨基甙类：其作用机制是抑制细菌蛋白质的合成导致细菌死亡，主要对革兰阴性杆菌有较强的抗菌活性，主要有链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星，属FDA的C类药，其中链霉素、妥布霉素为D类药，孕妇禁用。哺乳期乳汁中的浓度较低，乳儿胃粘膜不易吸收此类药物，但此类药物有耳、肾毒性，哺乳期仍需慎用。

4.2 喹诺酮类：其作用机制是抑制DNA的合成，导致蛋白质合成障碍，抗菌谱广，无致畸胎的作用。但动物实验证明，此类药物能影响幼龄动物的软骨生长发育，并有中枢神经毒性作用，因此哺乳期不宜使用。目前临床常用：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星。

4.3 硝基咪唑类：其抗菌机制不明，为广谱抗菌药物，对厌氧菌、原虫、阿米巴和毛滴虫有效。有乳汁中的浓度与血浆浓度相似，动物实验证明，该类药物能使细菌基因突变率增加，有可能致畸和致癌作用。目前孕期使用有争议：多数主张在妊娠3个月内不要轻易使用，在孕中、晚期有指征时可使用，哺乳期尽量避免使用，以免影响幼儿的生长发育。该药为FDA的B类药。常用药：甲硝唑、替硝唑。

4.4 抗结核药：异烟肼在妊娠期使用，能通过胎盘，损害胎儿肝脏和引起神经系统毒性。乙胺J醇在动物实验中有致畸使用，故孕妇应慎用上述西药。哺乳期乳汁中的药物浓度高于血液中浓度，而其代谢产物干扰VitB6的代谢，操作中枢神经系统，导致新生儿脑病、癫痫发作或精神迟钝，新生儿肝肾功能差，易引起中毒。因此哺乳期应用最好禁止哺乳。

5 妊娠哺乳期禁用的抗生素。该类药物有明显的毒性和致畸作用。

5.1 四环素类：为广谱抗菌药，属脂溶性强的药物，易向乳汁中转运。能通过胎盘进入胎儿体内，孕早期使用引起胎儿四肢发育不良或小肢畸形，中晚期应用可致母体肝肾功能损伤及婴幼儿牙齿发育，哺乳期使用可引起乳齿珐琅质发育不全，牙齿永久性变色及骨骼抑制使用，故妊娠期、哺乳期应禁用。

5.2 氯霉素类：为广谱抗菌药物。在体内与葡萄糖醛酸结合由肾脏排出，通过胎盘或乳汁进入胎儿或新生儿体内，由于围生儿肝霉系统不完善，引起药物蓄积，导致新生儿发生“灰婴综合征”甚至严重的骨髓抑制，新生儿病死率很高，故妊娠哺乳期不宜应用。属FDA的C类药。

5.3 磺胺类：为广谱抗菌药物，易通过胎盘和乳汁进入儿体内，与儿体血中胆红素竞争与血浆白蛋白结合，使血浆中游离胆红素增多，通过血脑屏障渗入中枢神经系统，引起胎儿颅脑损伤和新生儿黄疸。

5.4 抗病毒药物：其作用抑制是干扰细菌DNA的合成，有少量能分泌到乳汁，有致畸、致癌、骨髓抑制等副反应。包括阿糖腺苷、阿昔洛韦、金刚烷胺、更昔洛韦等。妊娠哺乳期禁用。

5.5 抗真菌类药物：除外克霉唑、制霉菌素妊娠期可选用，酮康唑、曲康唑、灰黄霉素、两性霉素B等均可通过胎盘和乳汁，引起儿体严重的肝、肾损害和骨髓抑制，妊娠期哺乳期应禁用。

总之，妊娠期、哺乳期合并感染性疾病时，需要用抗菌药物时，医师应权衡利弊，严格掌握用药的适应证、禁忌证、用药的剂量和时间，尽量选用B类药，少用C类药，不用D类或X类药。

参考文献

1.谭布珍，黄维新·妊娠期抗菌素的合理应用·中国妇科与产科杂志，2003，19（9）：516.

2.李巨主编·产科理论与手术·沈阳：辽宁科学技术出版社，1998，578.

3.Bertram GK·Basic &clinical pharmacology·Beijing:People Publishing House，2001·1032.

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